| IFK | IRB | INFORLEX | GAZETA PRAWNA | INFORORGANIZER | APLIKACJE MOBILNE | KARIERA | SKLEP
reklama
Jesteś tutaj: STRONA GŁÓWNA > Księgowość budżetowa > ZUS > Ubezpieczenia zdrowotne > Kiedy ZUS sprawdza chorego?

Kiedy ZUS sprawdza chorego?

Zakład Ubezpieczeń Społecznych ma prawo skontrolować przebywającego na l4. Taka kontrola ma na celu przede wszystkim stwierdzenie czy czas przeznaczony na leczenie jest wykorzystywany w sposób prawidłowy.

Pracownik przebywający na zwolnieniu lekarskim może liczyć się z możliwością przeprowadzenia kontroli wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Kontrola ma na celu sprawdzenie, czy pracownik prawidłowo wykorzystuje czas przeznaczony na leczenie i nie wykonuje czynności mogących przedłużyć stan choroby. Jednym z celów przeprowadzania kontroli jest zmniejszenie poziomu nieuzasadnionej absencji chorobowej.

Obowiązek kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy spoczywa na:

1) płatnikach składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych,

2) Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), w stosunku do ubezpieczonych, którym bezpośrednio wypłaca zasiłki, czyli:

● ubezpieczonych, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego, nie więcej niż 20 ubezpieczonych,

● ubezpieczonych prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących,

● ubezpieczonych będących duchownymi,

● osób uprawnionych do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia

– art. 68 w zw. z art. 61 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa).

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy stosuje się odpowiednio do zasiłków chorobowych, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłków opiekuńczych.

Kto może przeprowadzić kontrolę

Kontrolę pracownika może przeprowadzić sam pracodawca. Zazwyczaj jednak jest to inny pracownik oddelegowany do wykonania tego zadania przez pracodawcę. Nie ma też przeszkód, aby kontrolę przeprowadzała osoba niezwiązana stosunkiem prawnym bezpośrednio z płatnikiem, a więc przez pracownika podmiotu, któremu płatnik powierzył wykonanie tej czynności.

Pracownik lub osoba przeprowadzająca kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich musi otrzymać stosowne upoważnienie. Wzór upoważnienia uprawniającego do kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich znajduje się w załączniku do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

W sytuacji gdy płatnik zgłasza do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, kontrolę zasiłku chorobowego, opiekuńczego i świadczenia rehabilitacyjnego przeprowadzają upoważnieni pracownicy ZUS.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych może przeprowadzić kontrolę tylko w zakresie wypłacanych świadczeń. Nie ma natomiast uprawnień do kontrolowania zwolnień lekarskich za okres pobierania wynagrodzenia chorobowego. Pracodawcy, którzy nie wypłacają zasiłków, mogą samodzielnie sprawdzać ubezpieczonych tylko w okresie pobierania wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy. Natomiast pracodawcy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego więcej niż 20 osób, mogą samodzielnie sprawdzać ubezpieczonych, w okresie pobierania wynagrodzenia i zasiłku chorobowego. Dokonują oni kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny.

Kontrola formalna zaświadczeń lekarskich

Obowiązkiem każdego płatnika składek jest kontrola formalna zaświadczeń lekarskich. Polega ona na sprawdzeniu, czy zaświadczenie nie zostało sfałszowane, oraz czy zostało wydane zgodnie z przepisami dotyczącymi zasad i trybu ich wystawiania. Kontrolę formalną może przeprowadzić zarówno ZUS, jak i pracodawca, który wypłaca zasiłek.

Jeżeli pracodawca ma podejrzenia, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, powinien wystąpić do lekarza leczącego o wyjaśnienie sprawy.

Sfałszowanie zwolnienia lekarskiego oznacza jego podrobienie, przerobienie lub wystawienie bez woli lekarza (z użyciem pieczątki lekarza i formularzy zaświadczeń lekarskich). Jeśli lekarz potwierdzi, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, to pracownik traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy.

W przypadku gdy pojawią się wątpliwości co do zgodności z zasadami i trybem wydawania zaświadczeń, pracodawca zobowiązany jest wystąpić do oddziału ZUS, który następnie poprzez lekarza orzecznika oceni, czy wystawienie zwolnienia było uzasadnione.

Przeprowadzenie kontroli wykorzystywania zwolnienia lekarskiego

Przeprowadzenie kontroli pracownika przebywającego na zwolnieniu lekarskim lub świadczeniu rehabilitacyjnym ma na celu ustalenie, czy pracownik podczas zwolnienia lekarskiego:

● nie wykonuje pracy zarobkowej,

● nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Wykorzystywanie zwolnień lekarskich od pracy obejmuje również okres, gdy ubezpieczony sprawuje opiekę nad dziećmi lub innymi członkami rodziny. Kontrola wykorzystywania zwolnienia od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem polega na ustaleniu, czy w czasie tego zwolnienia:

● ubezpieczony nie wykonuje pracy zarobkowej,

● ubezpieczony nie wykorzystuje zwolnienia niezgodnie z jego celem oraz

● poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, którzy mogą zapewnić opiekę dziecku – nie dotyczy do sytuacji, gdy opieka jest sprawowana nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Kontrole dotyczące prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich powinny być przeprowadzane w miarę potrzeby, bez ustalania terminów z góry. Kontrole takie pracodawca powinien nasilić szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja pracownika w pracy z powodu choroby. Pracownik powinien pamiętać, że pracodawca może przeprowadzić kontrolę w każdym momencie, bez ustalania jej terminów.

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza się w:

● miejscu pracy lub w miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej – w przypadku pracownika, który pracuje również u innego pracodawcy albo prowadzi działalność gospodarczą,

● miejscu zamieszkania,

● miejscu czasowego pobytu – jeżeli osoba chorująca w trakcie zwolnienia lekarskiego przebywa pod innym adresem niż w miejscu zamieszkania; informacja ta powinna być podana w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA lub e-ZLA w rubrykach dotyczących danych adresowych,

● innym miejscu, jeżeli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe.

Stwierdzenie niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy lub niezgodnie z jego celem albo wykonywanie pracy zarobkowej może nastąpić nie tylko w wyniku przeprowadzenia kontroli w domu czy w miejscu pracy, ale także wtedy, gdy płatnik składek uzyska w innym trybie informacje wskazujące na niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy (np. dowie się o wykonywaniu pracy zarobkowej u innego pracodawcy, otrzyma notatkę z Policji lub z portali społecznościowych). Sytuacja taka może zaistnieć przed wypłatą albo już po wypłacie świadczenia. Jeżeli zasiłek został już wypłacony, w sprawie dochodzenia zwrotu nienależnie pobranego przez ubezpieczonego zasiłku płatnik składek powinien wystąpić do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS właściwej według siedziby płatnika składek.

Sprawdź: INFORLEX SUPERPREMIUM

Pracownica od 5 maja do 1 października 2016 r. przebywała na świadczeniu rehabilitacyjnym. Na Facebooku zamieściła zdjęcia z okresu od 9 do 13 lipca 2016 r. Przedstawiła tam czas spędzony na plaży nad morzem oraz wieczorne zabawy w dyskotece. Na podstawie tak uzyskanych informacji pracodawca sporządził protokół pokontrolny, w którym wskazał, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie świadczenia rehabilitacyjnego, oraz z jakich źródeł pozyskał informacje. Dołączył również wydrukowane zdjęcia. Na tej podstawie pracownica została pozbawiona prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 1 do 31 lipca 2016 r., tj. za miesiąc kalendarzowy, w którym miało miejsce wykorzystywanie świadczenia niezgodnie z jego celem.

Wykorzystanie zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z celem

Za zachowania niezgodne z celem zwolnienia lekarskiego uznaje się:

● nadużywanie alkoholu,

● podejmowanie działań, których chory powinien unikać,

● wzięcie udziału w wycieczce krajowej lub zagranicznej,

● wzięcie udziału w imprezie towarzyskiej czy rozrywkowej.

Dodatkowo za takie zachowania należy uznać:

● nieprzestrzeganie wskazań lekarskich, np. nakazu leżenia w łóżku,

● nieprzestrzeganie zakazu wykonywania różnych prac domowych,

● pracę w ogrodzie lub gospodarstwie rolnym,

● wykorzystywanie zwolnienia dla innych celów niż leczenie.

Nie stanowi natomiast zachowania niezgodnego z celem zwolnienia sytuacja, gdy ubezpieczony nie przestrzega wskazówek lekarza i np. nie przyjmuje wszystkich leków lub odmawia poddania się zabiegowi operacyjnemu, nie przestaje palić papierosów, które doprowadziły do schorzenia będącego przyczyną niezdolności do pracy, albo opuszcza szpital na własne żądanie.

Przeprowadzając kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich od pracy, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na zalecenia lekarza. Kontroli podlegają zwolnienia lekarskie zarówno, gdy w zaświadczeniu wystawionym na druku ZUS ZLA w polu „Wskazania lekarskie” lekarz leczący wpisze cyfrę „2” oznaczającą „chory może chodzić”, jak i cyfrę „1” – „chory powinien leżeć” lub zamieści jedną z tych informacji w zaświadczeniu elektronicznym e-ZLA.

reklama

Polecamy artykuły

Narzędzia księgowego

POLECANE

WYNAGRODZENIA

reklama

Ostatnio na forum

Fundusze unijne

ANGIELSKI DLA KSIĘGOWYCH

Eksperci portalu infor.pl

StukPuk.pl

Jesteśmy grupą młodych ludzi zdrowo stukniętych na punkcie materiałów budowlanych, którzy pewnego dnia wpadli na pomysł, aby pasję i doświadczenie przekuć w sukces.

Zostań ekspertem portalu Infor.pl »