| IFK | IRB | INFORLEX | GAZETA PRAWNA | INFORORGANIZER | APLIKACJE | KARIERA | SKLEP
Jesteś tutaj: STRONA GŁÓWNA > Księgowość budżetowa > ZUS > Ubezpieczenia zdrowotne > Kiedy ZUS sprawdza chorego?

Kiedy ZUS sprawdza chorego?

Zakład Ubezpieczeń Społecznych ma prawo skontrolować przebywającego na l4. Taka kontrola ma na celu przede wszystkim stwierdzenie czy czas przeznaczony na leczenie jest wykorzystywany w sposób prawidłowy.

Wskazanie, że „pacjent może chodzić” nie oznacza, że pracownik w okresie zwolnienia lekarskiego może wykonywać uciążliwe czynności lub świadczyć pracę. Taka adnotacja upoważnia chorego pracownika do wykonywania zwykłych czynności życia codziennego. A zatem w trakcie zwolnienia dozwolone jest wyjście w celu wykupienia recepty czy udanie się na rehabilitację. Wiele zależy też od indywidualnej sytuacji pracownika. Jeżeli mieszka on sam, może wyjść z domu i zrobić zakupy. Nie można stwierdzić, że chory wykorzystuje zwolnienie niezgodnie z jego celem, realizując samodzielnie receptę na leki czy wychodząc do sklepu, kiedy nie ma osoby, której mógłby te obowiązki powierzyć. Natomiast już np. wielogodzinne wyjście na zakupy w galerii handlowej będzie traktowane jako wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem.

Nie można również uznać, że pracownik wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem, w przypadku adnotacji na zwolnieniu lekarskim „Chory powinien leżeć”, jeżeli w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracownik wykonywał czynności niezbędne do zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych, gdyż nie było innych domowników mogących wykonać te czynności (np. zakup podstawowych artykułów żywnościowych, realizacja recepty na leki). Nie uważa się również, że ubezpieczony wykorzystuje zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem, jeżeli wyjechał na okres leczenia do rodziny i wskazał pracodawcy lub ZUS miejsce pobytu.

Pracownik, który wykorzystuje zwolnienie niezgodnie z jego celem, może stracić wynagrodzenie lub zasiłek za cały okres objęty zwolnieniem. W tym przypadku ważne jest więc, czy chory stosuje się do zaleceń lekarskich zawartych w treści zwolnienia czy powstrzymuje się od podejmowania czynności mogących utrudnić mu powrót do zdrowia.

Pracownik przebywał na zwolnieniu lekarskim od 30 listopada do 13 grudnia 2016 r. z powodu skręcenia stawu skokowego. Kolejne zwolnienie lekarskie przedłożył na okres od 14 do 22 grudnia. Dnia 16 grudnia zakład pracy przeprowadził kontrolę wykorzystywania zwolnienia lekarskiego w miejscu zamieszkania pracownika. Podczas kontroli zastali pracownika, który wraz z synem wnosił komodę na III piętro. W wyniku kontroli stwierdzono, że pracownik wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z celem. Ustalenia te zostały zapisane w protokole z kontroli. Na tej podstawie pracownik został pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego za cały okres objęty tym zaświadczeniem lekarskim od 14 do 22 grudnia 2016 r.

Nieobecność pracownika w czasie kontroli

Nieobecność osoby kontrolowanej w miejscu zamieszkania lub pobytu nie jest automatycznie uznana za nadużycie w wykorzystaniu zwolnienia. W takiej sytuacji kontrolę należy w miarę możliwości ponowić i wyjaśnić przyczyny tej nieobecności. Taka nieobecność musi być natomiast usprawiedliwiona np. wizytą kontrolną u lekarza, rehabilitacją czy realizacją recepty. W przypadku odmowy złożenia wyjaśnienia dotyczącego przyczyny nieobecności albo nieudzielenia przez pracownika wyjaśnień w wyznaczonym terminie uznaje się, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem.

Praca w okresie choroby

Jedną z okoliczności, której potwierdzenie skutkuje pozbawieniem chorującego pracownika prawa do wynagrodzenia chorobowego albo zasiłku, jest wykonywanie w trakcie zwolnienia pracy zarobkowej. Podczas zwolnienia lekarskiego zabronione jest wykonywanie jakiejkolwiek pracy zarobkowej bez względu na charakter stosunku prawnego lub jego brak. Będzie nią więc nie tylko praca podjęta na podstawie umowy o pracę, ale też wykonywana na podstawie umów cywilnoprawnych, jak również prowadzenie własnej działalności gospodarczej czy też praca „na czarno”.

Wyjątkowo dopuszczalne są odstępstwa od tego zakazu, np. z uwagi na konieczność ratowania życia ludzkiego.

Sporządzanie protokołu

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego należy sporządzić protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Dotyczy to również sytuacji, gdy zostało to potwierdzone na podstawie informacji pozyskanych nie w bezpośrednio przeprowadzonej kontroli.

Protokół sporządza się, gdy w trakcie kontroli ustalono, że:

● ubezpieczony wykorzystuje zaświadczenie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem,

● wykonuje w jego trakcie pracę zarobkową,

● poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę.

Osoby kontrolujące sporządzają protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich, w którym podają, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy.

Sporządzony protokół podpisują osoby przeprowadzające kontrolę, a następnie należy go przedłożyć kontrolowanemu pracownikowi, który może wnieść ewentualne uwagi do ustaleń zawartych w protokole. Wpis w protokole pracownik potwierdza podpisem.

Protokół z kontroli należy przedłożyć osobie, której sprawa dotyczy. Zapoznanie się z protokołem ubezpieczony potwierdza podpisem.

Pracownik ma prawo odmówić podpisania protokołu, jednak fakt ten powinien być odnotowany w protokole. Jeżeli w wyniku przeprowadzonej kontroli nie stwierdzono wykonywania pracy zarobkowej lub wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem, nie należy w tej sytuacji sporządzać protokołu kontroli.

Utrata prawa do świadczenia

Jeżeli w wyniku kontroli został sporządzony protokół stwierdzający nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego, na jego podstawie ubezpieczony zostanie pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego lub zasiłku opiekuńczego za cały okres objęty kontrolowanym zaświadczeniem lekarskim o niezdolności do pracy wystawionym na druku ZUS ZLA lub e-ZLA (art. 17, art. 35 ust. 1 ustawy zasiłkowej).

Pracownik przedłożył zaświadczenia lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA na okresy: od 25 listopada do 6 grudnia 2016 r. oraz od 7 do 16 grudnia 2016 r. W tym roku pracownik wykorzystał już okres 33 dni wynagrodzenia za czas choroby. W wyniku kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy stwierdzono, że pracownik w dniu 14 grudnia 2016 r. w czasie zwolnienia wykonywał pracę zarobkową. Ustalenia te zostały zapisane w protokole z kontroli. Na tej podstawie pracownik został pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego za cały okres objęty drugim zaświadczeniem lekarskim od 7 do 16 grudnia 2016 r.

Jest jednak wyjątek od zasady pozbawienia prawa do zasiłku chorobowego za cały okres objęty zaświadczeniem lekarskim od pracy, w trakcie którego stwierdzono wykonywanie pracy zarobkowej. Dotyczy on zaświadczenia obejmującego dni pobytu w szpitalu. Gdy zwolnienie lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA lub e-ZLA, w czasie którego przeprowadzono kontrolę, obejmuje okres pobytu w szpitalu i poszpitalny okres niezdolności do pracy, utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy tylko dni niezdolności do pracy po wypisaniu z tej placówki.

Pracownica przedłożyła zaświadczenie lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA na okres od 7 do 25 listopada 2016 r., z czego pierwszych 8 dni od 7 do 14 listopada przypadało na pobyt w szpitalu. Jest to jej kolejna niezdolność do pracy w tym roku kalendarzowym, wcześniej wykorzystała już 45 dni wypłaty wynagrodzenia za czas choroby i zasiłku chorobowego. W wyniku kontroli przeprowadzonej 17 listopada 2016 r. stwierdzono, że pracownica w czasie zwolnienia robiła porządki w przydomowym ogródku. Ustalenia te zostały zapisane w protokole kontroli. Na tej podstawie pracownica została pozbawiona prawa do zasiłku chorobowego za okres po wypisaniu ze szpitala, tj. od 15 do 25 listopada 2016 r.

Jeżeli przeprowadzenie kontroli wykorzystywania zwolnienia miało miejsce w okresie, na który przyznano świadczenie rehabilitacyjne, a ubezpieczony w tym czasie wykonywał pracę zarobkową albo wykorzystywał świadczenie rehabilitacyjne w sposób niezgodny z jego celem, ubezpieczony traci prawo do tego świadczenia za miesiąc kalendarzowy, w trakcie którego miała miejsce jedna z tych okoliczności.

Decyzja ZUS w sprawie wątpliwości dotyczących ustaleń z kontroli

Często po dokonaniu kontroli pracodawca ma wątpliwości, czy zachowanie pracownika można uznać za wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem. W takiej sytuacji może wystąpić o ich rozstrzygnięcie do oddziału ZUS właściwego według siedziby płatnika składek. Jeżeli ZUS uzna za konieczne, wówczas wystąpi o opinię do lekarza leczącego, czy okoliczności ustalone w wyniku kontroli można uznać za niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego.

W razie sporu z ubezpieczonym oddział ZUS wydaje decyzję o pozbawieniu prawa do zasiłku chorobowego, opiekuńczego lub świadczenia rehabilitacyjnego, która zawiera pouczenie o przysługujących ubezpieczonemu środkach odwoławczych.

O wydanie decyzji może wystąpić ubezpieczony lub płatnik składek w sytuacji, gdy:

● płatnik składek ma wątpliwości co do ustaleń kontroli,

● ubezpieczony nie zgadza się z ustaleniami kontroli dokonanymi przez płatnika składek.

Oddział ZUS nie wyda decyzji, jeżeli rozstrzygnięcie sporów dotyczących prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy będzie dotyczyło okresu, za który rozpatrywane jest prawo do wynagrodzenia wypłacanego ze środków pracodawcy za okresy niezdolności do pracy z powodu choroby, na podstawie art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy.

Barbara Porada

specjalista w zakresie ubezpieczeń społecznych

Podstawy prawne

● art. 17, art. 22, art. 35 ust. 1, art. 61, art. 68 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. Dz.U. z 2016 r. poz. 372; ost.zm. Dz.U. z 2016 r. poz. 1265)

● art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (j.t. Dz.U. z 2016 r. poz. 1666)

● rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. z 1999 r. Nr 65, poz. 743)

Czytaj także

Narzędzia księgowego

POLECANE

Kadry i płace 2019

reklama

Ostatnio na forum

RODO 2018

ANGIELSKI DLA KSIĘGOWYCH

Eksperci portalu infor.pl

Deloitte

Audyt, konsulting, zarządzanie ryzykiem, doradztwo finansowe i podatkowe

Zostań ekspertem portalu Infor.pl »