Definicja nieszczęśliwego wypadku w umowach grupowego ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW)

Nieszczęśliwy wypadek

Pamiętać jednak należy, że pojęcie nieszczęśliwego wypadku nie zostało zdefiniowane w kodeksie cywilnym, a co za tym idzie zgodnie z zasadą swobody umów wyrażoną w art. 353 ¹ ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. kodeks cywilny (Dz. U. Z 1964 r., Nr 16, poz. 93 ze zm.) strony zawierające umowę grupowego ubezpieczenia NNW mają pewną swobodę w zdefiniowaniu pojęcia nieszczęśliwego wypadku, w związku z czym definicje nieszczęśliwego wypadku zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU) różnych towarzystw ubezpieczeniowych zazwyczaj różnią się, co oczywiście przekłada się na zakres ochrony.

NOWOŚĆ na Infor.pl: Prenumerata elektroniczna Dziennika Gazety Prawnej KUP TERAZ!

Przykładowo porównajmy następujące definicje nieszczęśliwego wypadku:

 - zdarzenie niezależne od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego, gwałtowne, wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością;

 - zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu ubezpieczonego, która to przyczyna spowodowała w sposób nagły, niezależnie od woli ubezpieczonego zdarzenie objęte odpowiedzialnością.

Na powyższym przykładzie wyraźnie widzimy, że definicje nie tylko mogą różnić się od siebie, ale też znacząco odbiegać od powszechnego rozumienia pojęcia nieszczęśliwego wypadku. Obie definicje bowiem wprowadzają szereg dodatkowych warunków, które muszą zostać spełnione, aby zdarzenie zostało uznane za nieszczęśliwy wypadek np. wymóg aby zdarzenie było niezależne nie tylko od woli, ale także stanu zdrowia ubezpieczonego, czy też wymóg aby przyczyna zewnętrzna była bezpośrednią i wyłączną przyczyną wypadku.  Wszystkie te dodatkowe warunki przekładają się z kolei na zakres ochrony ubezpieczeniowej, dlatego też szczegółowa analiza definicji nieszczęśliwego wypadku zawartej w OWU jest niezwykle istotna przy wyborze grupowego ubezpieczenia NNW, może się bowiem okazać, że ubezpieczenie to nie zagwarantuje tak szerokiej ochrony jakiej oczekiwalibyśmy kierując się powszechnie przyjętym rozumieniem pojęcia nieszczęśliwego wypadku.

Jednoznaczne sformułowania umowy

Jedynym ograniczeniem w zakresie definiowania pojęcia nieszczęśliwego wypadku w umowach grupowego ubezpieczenia NNW jest art. 12 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r., Nr 124 poz. 1151 ze zm.) ustanawiający zasadę, w myśl której ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia sformułowane nieprecyzyjnie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. O doniosłości znaczenia powyższej zasady świadczy orzecznictwo Sądu Najwyższego, który to wielokrotnie podkreślał, że ubezpieczyciel jako autor ogólnych warunków ubezpieczenia, a przy tym profesjonalista, ma obowiązek sformułować je precyzyjnie, zaś w razie jakichkolwiek niejasności czy wątpliwości co do wykładni poszczególnych ich postanowień należy je interpretować na korzyść ubezpieczającego (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 września 2008 r., sygn. akt I CSK 64/2008 publ. LexPolonica nr 2027995, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 2 grudnia 2005 r., sygn. akt II CSK 96/2005, publ. LexPolonica nr 2120031, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 19 lutego 2004 r., sygn. akt IV CK 69/2003, publ. LexPolonica nr 1630268).

Polecamy serwis: ZUS