Jak wypełnić druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny

Osoba ubezpieczona zdrowotnie ma obowiązek do zgłoszenia do ubezpieczenia członków swojej rodziny, którzy nie mają tytułu uprawniającego ich do ubezpieczenia zdrowotnego. Po objęciu tych osób ubezpieczeniem zdrowotnym, uzyskują oni prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Do członków rodziny zalicza się dzieci, małżonka ora wstępny, czyli rodziców i dziadków ubezpieczonego, jeśli pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Jak wypełnić formularz ZUS ZCNA

Formularz ZUS ZCNA wypełniany jest przy zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny. Formularz ten składa się z 8 części:

1. Dane organizacyjne – ta część składa się z dwóch pól 01 i 02, których się nie wypełnia.

2. Dane identyfikacyjne płatnika składek – część ta składa się z dziewięciu pól, wpisuje się w nich dane podane w zgłoszeniu płatnika składek, między innymi numer NIP, REGON, pola 03-05 wypełnia tylko płatnik będący osobą fizyczną, w polu 03 wpisuje się numer PESEL, natomiast w polach 04-05 podaje się dane z dowodu osobistego lub paszportu, jeśli osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL, NIP, czy numeru REGON, w polu 06 podaje się nazwę skróconą płatnika składek, zaś pola 07-09 wypełnia płatnik będący osobą fizyczną podając imię, nazwisko oraz datę urodzenia płatnika.

3. Dane identyfikacyjne osoby ubezpieczonej – w tej części znajduje się siedem pól, które odnoszą się do danych osoby ubezpieczonej zdrowotnie. W polu 01 wpisuje się numer PESEL osoby zgłaszanej. Pola o3 i 04 wypełnia się w razie, gdy osoba nie posiada numeru PESEL, wtedy podaje się serię i numer dowodu osobistego lub paszportu ubezpieczonego. W polach 05-07 wpisuje się odpowiednio: nazwisko, pierwsze imię oraz datę urodzenia osoby zgłaszanej.  Pola 02 nie wypełnia się.

4. Dane o członku rodziny osoby ubezpieczonej uprawnionym do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego – dane te podaje się w częściach IV i V formularzu. W przypadku, kiedy osoba zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego więcej niż dwóch członków rodziny, musi ona wypełnić kolejny formularz ZUS ZCNA. Część formularz IV i V składa się z części A oraz części B.

• Część A dotyczy danych osobowych członka rodziny, zgłaszanego do ubezpieczenia zdrowotnego, część ta składa się z dwunastu pól. W polu 01 wpisujemy cyfrę 1 w przypadku zgłaszania członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego lub cyfrę 2 w przypadku utraty uprawnień do ubezpieczenia. W polu 02 wpisuje się odpowiednio datę powstania lub utraty prawa do ubezpieczenia. Pole 03 zarezerwowane jest dla numeru PESEL członka rodziny. Pola 04 nie wypełnia się. Pola 05 oraz 06 wypełnia się, jeśli członek rodziny nie posiada numeru PESEL, wpisuje się wówczas odpowiednio numer i serię dowodu osobistego lub numer paszportu. Pola 07-09 zarezerwowane są dla następujących danych: nazwiska, pierwszego imienia oraz daty urodzenia członka rodziny. W polu 10 podaje się kod stopnia pokrewieństwa/powinowactwa. W polu 11 wpisuje się symbol „x”, jeśli członek rodziny pozostaje z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie. Pole 12 odnosi się do stopnia niepełnosprawności, jeśli członek rodziny nie jest niepełnosprawny wpisuje się cyfrę 0, jeśli zaś jest osobą niepełnosprawną należy wpisać kod stopnia niepełnosprawności.
• Część B dotyczy danych o adresie zameldowania na stałe miejsce pobytu - w tej części w polach 01-08 podaje się dane dotyczące adresu zameldowania członka rodziny zgłaszanego do ubezpieczenia zdrowotnego między innymi: kod pocztowy, miejscowość, gminę lub dzielnicę, nazwę ulicy, numer domu i lokalu oraz numer telefonu, pole 08 wypełnia się w przypadku, gdy adres osoby zgłaszanej do ubezpieczenia jest inny niż polski, wpisuje się wtedy dwuliterowy symbol państwa oraz zagraniczny kod pocztowy;

5. Oświadczenie płatnik składek – w tej części w polach 01-03 wpisuje się: w polu 01 datę wypełnienia formularza, w polu 02 dla potwierdzenia danych płatnik składek składa się podpis, a w polu 03 przystawia się pieczątkę płatnika składek;

6. Oświadczenie osoby zgłaszanej do ubezpieczeń – ta część formularza składa się z jednego pola 01, w którym osoba ubezpieczona potwierdza własnoręcznym  podpisem zgodność danych zawartych w formularzu ze stanem faktycznym.

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2004 nr 210 poz. 2135)