Kategorie
Zaloguj się

Zarejestruj się

Proszę podać poprawny adres e-mail Hasło musi zawierać min. 3 znaki i max. 12 znaków
* - pole obowiązkowe
Przypomnij hasło
Witaj
Usuń konto
Aktualizacja danych
  Informacja
Twoje dane będą wykorzystywane do certyfikatów.

Jak wypełnić druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny

Ewa Ryś
Jak wypełnić druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny./ Fot. Fotolia
Jak wypełnić druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny./ Fot. Fotolia
W celu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny wypełnia się formularz ZUS ZCNA. Jest on dostępny w każdej jednostce organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny

Osoba ubezpieczona zdrowotnie ma obowiązek do zgłoszenia do ubezpieczenia członków swojej rodziny, którzy nie mają tytułu uprawniającego ich do ubezpieczenia zdrowotnego. Po objęciu tych osób ubezpieczeniem zdrowotnym, uzyskują oni prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Do członków rodziny zalicza się dzieci, małżonka ora wstępny, czyli rodziców i dziadków ubezpieczonego, jeśli pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Jak wypełnić formularz ZUS ZCNA

Formularz ZUS ZCNA wypełniany jest przy zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny. Formularz ten składa się z 8 części:

1. Dane organizacyjne – ta część składa się z dwóch pól 01 i 02, których się nie wypełnia.

2. Dane identyfikacyjne płatnika składek – część ta składa się z dziewięciu pól, wpisuje się w nich dane podane w zgłoszeniu płatnika składek, między innymi numer NIP, REGON, pola 03-05 wypełnia tylko płatnik będący osobą fizyczną, w polu 03 wpisuje się numer PESEL, natomiast w polach 04-05 podaje się dane z dowodu osobistego lub paszportu, jeśli osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL, NIP, czy numeru REGON, w polu 06 podaje się nazwę skróconą płatnika składek, zaś pola 07-09 wypełnia płatnik będący osobą fizyczną podając imię, nazwisko oraz datę urodzenia płatnika.

3. Dane identyfikacyjne osoby ubezpieczonej – w tej części znajduje się siedem pól, które odnoszą się do danych osoby ubezpieczonej zdrowotnie. W polu 01 wpisuje się numer PESEL osoby zgłaszanej. Pola o3 i 04 wypełnia się w razie, gdy osoba nie posiada numeru PESEL, wtedy podaje się serię i numer dowodu osobistego lub paszportu ubezpieczonego. W polach 05-07 wpisuje się odpowiednio: nazwisko, pierwsze imię oraz datę urodzenia osoby zgłaszanej.  Pola 02 nie wypełnia się.

4. Dane o członku rodziny osoby ubezpieczonej uprawnionym do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego – dane te podaje się w częściach IV i V formularzu. W przypadku, kiedy osoba zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego więcej niż dwóch członków rodziny, musi ona wypełnić kolejny formularz ZUS ZCNA. Część formularz IV i V składa się z części A oraz części B.

  • Część A dotyczy danych osobowych członka rodziny, zgłaszanego do ubezpieczenia zdrowotnego, część ta składa się z dwunastu pól. W polu 01 wpisujemy cyfrę 1 w przypadku zgłaszania członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego lub cyfrę 2 w przypadku utraty uprawnień do ubezpieczenia. W polu 02 wpisuje się odpowiednio datę powstania lub utraty prawa do ubezpieczenia. Pole 03 zarezerwowane jest dla numeru PESEL członka rodziny. Pola 04 nie wypełnia się. Pola 05 oraz 06 wypełnia się, jeśli członek rodziny nie posiada numeru PESEL, wpisuje się wówczas odpowiednio numer i serię dowodu osobistego lub numer paszportu. Pola 07-09 zarezerwowane są dla następujących danych: nazwiska, pierwszego imienia oraz daty urodzenia członka rodziny. W polu 10 podaje się kod stopnia pokrewieństwa/powinowactwa. W polu 11 wpisuje się symbol „x”, jeśli członek rodziny pozostaje z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie. Pole 12 odnosi się do stopnia niepełnosprawności, jeśli członek rodziny nie jest niepełnosprawny wpisuje się cyfrę 0, jeśli zaś jest osobą niepełnosprawną należy wpisać kod stopnia niepełnosprawności.
  • Część B dotyczy danych o adresie zameldowania na stałe miejsce pobytu - w tej części w polach 01-08 podaje się dane dotyczące adresu zameldowania członka rodziny zgłaszanego do ubezpieczenia zdrowotnego między innymi: kod pocztowy, miejscowość, gminę lub dzielnicę, nazwę ulicy, numer domu i lokalu oraz numer telefonu, pole 08 wypełnia się w przypadku, gdy adres osoby zgłaszanej do ubezpieczenia jest inny niż polski, wpisuje się wtedy dwuliterowy symbol państwa oraz zagraniczny kod pocztowy;

5. Oświadczenie płatnik składek – w tej części w polach 01-03 wpisuje się: w polu 01 datę wypełnienia formularza, w polu 02 dla potwierdzenia danych płatnik składek składa się podpis, a w polu 03 przystawia się pieczątkę płatnika składek;

6. Oświadczenie osoby zgłaszanej do ubezpieczeń – ta część formularza składa się z jednego pola 01, w którym osoba ubezpieczona potwierdza własnoręcznym  podpisem zgodność danych zawartych w formularzu ze stanem faktycznym.

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2004 nr 210 poz. 2135)

Chcesz dowiedzieć się więcej, sprawdź >>
Komplet Polski Ład - Jak przygotować się do zmian 2022 PREMIUM
Komplet Polski Ład - Jak przygotować się do zmian 2022 PREMIUM
Tylko teraz
349,00 zł
614,00
Przejdź do sklepu
Źródło: Własne
Czy ten artykuł był przydatny?
tak
nie
Dziękujemy za powiadomienie
Jeśli nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania w tym artykule, powiedz jak możemy to poprawić.
UWAGA: Ten formularz nie służy wysyłaniu zgłoszeń . Wykorzystamy go aby poprawić artykuł.
Jeśli masz dodatkowe pytania prosimy o kontakt

Komentarze(0)

Uwaga, Twój komentarz może pojawić się z opóźnieniem do 10 minut. Zanim dodasz komentarz -zapoznaj się z zasadami komentowania artykułów.
    QR Code
    Księgowość budżetowa
    1 sty 2000
    6 gru 2021
    Zakres dat:
    Zapisz się na newsletter
    Zobacz przykładowy newsletter
    Zapisz się
    Wpisz poprawny e-mail
    Fitch: Polskie samorządy na liście obserwacyjnej ze wskazaniem negatywnym
    Fitch umieścił 14 JST w Polsce na liście obserwacyjnej ze wskazaniem negatywnym - przekazała agencja ratingowa. Według ekspertów gminy będą zmuszone do podnoszenia podatków i opłat lokalnych oraz ograniczania wydatków bieżących, aby zrównoważyć ubytek dochodów związany z reformą Polski Ład.
    Korzystanie z samochodu służbowego przez burmistrza
    Korzystanie z samochodu służbowego. Czy, aby móc korzystać z samochodu służbowego do wykonywania zadań służbowych, burmistrz powinien podpisać odrębną umowę, tj. umowę o odpowiedzialności majątkowej za powierzone mienie? Czy taką umowę w imieniu gminy może podpisać z burmistrzem sekretarz, który podpisuje burmistrzowi również urlopy, delegacje? Czy jednak umowa taka jest zbędna, biorąc pod uwagę przepisy ustawy o samorządzie gminnym wskazujące, że burmistrz gospodaruje mieniem komunalnym? Czy ewentualnie do podpisania takiej umowy sekretarz powinien posiadać stosowne upoważnienie?
    Budżety samorządów z nadwyżką za III kwartał 2021 r.
    Z danych opublikowanych przez Ministerstwo Finansów, wynika, iż nadwyżka w budżetach samorządów za III kwartał 2021 r. wyniosła 23 mld 436 mln zł, przy planowanym deficycie w wysokości 31 mld 67 mln zł.
    Świadczenie ratownicze - dla kogo dodatek do emerytury?
    Świadczenie ratownicze zostało przewidziane w ustawie o ochotniczych strażach pożarnych. Komu ma przysługiwać?
    Senior+ w edycji na 2022 rok
    Program Senior+ w edycji na 2022 rok adresowany jest do jednostek samorządu terytorialnego szczebla gminnego, powiatowego oraz wojewódzkiego. Jakie wymagania należy spełnić?
    Kierownik zamawiającego musi określić wymogi weryfikacyjne dla zatrudnionych pracowników wykonawcy
    Czy według nowego Prawa zamówień publicznych istnieje konieczność określenia w opisie przedmiotu zamówienia zapisów dotyczących sposobu dokumentowania zatrudnienia pracowników wykonawcy w zakresie m.in. rodzaju czynności, które oni wykonują, czy sposobu weryfikacji zatrudnienia tych osób (chodzi np. o kierownika budowy, robót, ochronę budowy, pracowników administracyjnych)? Zamówienie, które gmina chce udzielić, dotyczy budowy nowej hali sportowej, a w okresie COVID-19 takie wymogi mogą zniechęcić oferentów.
    Uhonorowanie pomocy społecznej - wypłata nagród z okazji Dnia Pracownika Socjalnego
    Dzień Pracownika Socjalnego jest świętem wszystkich pracowników służb społecznych, a w szczególności pracowników socjalnych. Z tej okazji 21 listopada każdego roku, poza uroczystymi obchodami, przyznawane są nagrody.
    Egzekucja świadczeń z ZFŚS - jakie zapisy w zajęciu pozwalają na dokonywanie potrąceń
    Świadczenia z ZFŚS podlegają egzekucji do pełnej wysokości, jeśli zajęcie dotyczy innych wierzytelności.
    Wyższe zarobki ekspertów cyberbezpieczeństwa w sektorze publicznym
    Wyższe zarobki ekspertów cyberbezpieczeństwa w sektorze publicznym już niedługo.
    Zmiany w ustawie o podatku akcyzowym
    Zmiany w ustawie o podatku akcyzowym przyjęte przez Radę Ministrów.
    Gotowe posiłki w bufecie basenowym a stawka VAT
    Jednostka samorządowa (ośrodek sportowy) prowadzi basen. W ramach infrastruktury obiektu utworzono także sklepik/bufet, w którym sprzedawane są posiłki typu fast-food: hot-dogi, kanapki, zapiekanki. Jest to tzw. sprzedaż na wynos - nie posiadamy zaplecza umożliwiającego spożywanie posiłków na miejscu, a sprzedawane posiłki kupujemy w formie gotowej (kanapki) lub w formie półproduktów (hot-dogi, zapiekanki). Jaką stawką VAT należy opodatkować taką sprzedaż - 5% czy 8%?
    Jak inwentaryzować odnawialne źródła energii?
    Urząd gminy korzysta z programu Unii Europejskiej „Czyste powietrze” i ma na stanie urządzenia (panele, słoneczne, pompy ciepła) zamontowane na domach jednorodzinnych mieszkańców, którzy korzystali z dofinansowania. Zgodnie z założeniami programu, gmina jest właścicielem tych urządzeń jeszcze przez 5 lat. Mieszkańców, którzy korzystają z programu, jest ok. 1000. Jak należy inwentaryzować te urządzenia - spis z natury czy weryfikacja (oświadczenie mieszkańca, że ma to nadal na stanie)?
    Wspólna działalność socjalna w sektorze finansów publicznych
    Przepisy dają możliwość prowadzenia wspólnej działalności socjalnej przez kilku pracodawców zobowiązanych do tworzenia ZFŚS. Jest to na pewno korzystne zwłaszcza dla mniejszych jednostek, dysponujących niewielkimi środkami finansowymi. Wspólna działalność musi się opierać na zawarciu umowy pomiędzy pracodawcami. Skorzystanie z tego rozwiązania jest w pełni dopuszczalne także dla jednostek sfery budżetowej. W praktyce myśleć o tym mogą pracodawcy ze sobą powiązani, np. urząd gminy i gminne jednostki organizacyjne.
    Zmiany w rachunkowości od 1 stycznia 2022 r.
    Sprawdź co się zmieni w ustawie o rachunkowości w 2022 r.
    Zmiany dla nauczycieli od 1 września 2022 r.
    Zmiany dla nauczycieli 2022. Jakie zmiany czekają nauczycieli od nowego roku szkolnego? Czy będą podwyżki zarobków? Czy zostanie zwiększony czas pracy nauczycieli?
    Nagroda jubileuszowa nauczyciela zatrudnionego w dwóch szkołach
    Nagroda jubileuszowa nauczyciela. Jak prawidłowo naliczać staż uprawniający do nagrody jubileuszowej nauczyciela zatrudnionego w dwóch szkołach?
    Specjalne dodatki motywacyjne dla pracowników budżetówki
    Specjalne dodatki motywacyjne dla pracowników budżetówki - kto może otrzymać?
    Możliwość finansowania upominków z ZFŚS - analiza
    Możliwość finansowania upominków z ZFŚS. Czy z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych można dofinansować prezenty na święta, Dzień Kobiet, Dzień Dziecka, z okazji jubileuszu itp.?
    Stypendia dla uczniów - jaki paragraf?
    Stypendia dla uczniów - klasyfikacja. W jakim paragrafie wydatków powinno się ujmować wypłacane uczniom stypendia socjalne oraz stypendia za wyniki w nauce i za osiągnięcia sportowe?
    Zatrudnienie głównego księgowego bez konkursu - czy jest możliwe?
    Zatrudnienie głównego księgowego. Czy można zatrudnić głównego księgowego w jednostce budżetowej bez przeprowadzenia konkursu?
    Czy odsetki ewidencjonowane na koncie 909 z tytułu kredytów i pożyczek należy ująć za cały okres kredytowania?
    Czy odsetki ewidencjonowane na koncie 909 z tytułu kredytów i pożyczek należy ująć za cały okres kredytowania czy tylko na następny rok budżetowy?
    Jak uregulować dyżury domowe w przypadku telepracy?
    Telepraca - dyżury domowe. Jaki zapis należy umieścić w porozumieniu o telepracy, żeby nadal dyżur pełniony w miejscu zamieszkania był traktowany jako dyżur domowy, a nie dyżur w miejscu pracy?
    Czy można zatrudnić cudzoziemca w zakładzie budżetowym?
    Czy w Zakładzie Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej można zatrudnić osobę nieposiadającą obywatelstwa polskiego (obywatel Ukrainy) na stanowisku pomocniczym i obsługi? Jakie warunki musi spełniać?
    Podwyżki dla lekarzy i pielęgniarek 2022
    Podwyżki dla lekarzy i pielęgniarek 2022 - minister zdrowia Adam Niedzielski poinformował po posiedzeniu Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia, że osiągnięto porozumienie. Od kiedy i o ile wzrosną wynagrodzenia medyków?
    Wizja lokalna w terenie
    Wizja lokalna, uregulowana w ustawie ‒ Prawo zamówień publicznych, jest szczególnym narzędziem, z którego zamawiający może skorzystać, określając warunki udziału w postępowaniu. Próżno szukać definicji legalnej tego pojęcia albo wyraźnych wymogów określonych przez ustawodawcę w tym zakresie. Jednak niezastosowanie się przez wykonawcę do wytycznych określonych w specyfikacji warunków zamówienia w tym względzie może skutkować odrzuceniem oferty, co rodzi konkretne konsekwencje w sferze proceduralnej.