Kiedy ZUS sprawdza chorego?

Pracownik przebywający na zwolnieniu lekarskim może liczyć się z możliwością przeprowadzenia kontroli wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Kontrola ma na celu sprawdzenie, czy pracownik prawidłowo wykorzystuje czas przeznaczony na leczenie i nie wykonuje czynności mogących przedłużyć stan choroby. Jednym z celów przeprowadzania kontroli jest zmniejszenie poziomu nieuzasadnionej absencji chorobowej.

Obowiązek kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy spoczywa na:

1) płatnikach składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych,

2) Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), w stosunku do ubezpieczonych, którym bezpośrednio wypłaca zasiłki, czyli:

● ubezpieczonych, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego, nie więcej niż 20 ubezpieczonych,

● ubezpieczonych prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących,

● ubezpieczonych będących duchownymi,

● osób uprawnionych do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia

– art. 68 w zw. z art. 61 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa).

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy stosuje się odpowiednio do zasiłków chorobowych, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłków opiekuńczych.

NOWOŚĆ na Infor.pl: Prenumerata elektroniczna Dziennika Gazety Prawnej KUP TERAZ!

Kto może przeprowadzić kontrolę

Kontrolę pracownika może przeprowadzić sam pracodawca. Zazwyczaj jednak jest to inny pracownik oddelegowany do wykonania tego zadania przez pracodawcę. Nie ma też przeszkód, aby kontrolę przeprowadzała osoba niezwiązana stosunkiem prawnym bezpośrednio z płatnikiem, a więc przez pracownika podmiotu, któremu płatnik powierzył wykonanie tej czynności.

Polecamy produkt: E-składka. Jedno konto ZUS od 2018 r.

Pracownik lub osoba przeprowadzająca kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich musi otrzymać stosowne upoważnienie. Wzór upoważnienia uprawniającego do kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich znajduje się w załączniku do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

W sytuacji gdy płatnik zgłasza do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, kontrolę zasiłku chorobowego, opiekuńczego i świadczenia rehabilitacyjnego przeprowadzają upoważnieni pracownicy ZUS.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych może przeprowadzić kontrolę tylko w zakresie wypłacanych świadczeń. Nie ma natomiast uprawnień do kontrolowania zwolnień lekarskich za okres pobierania wynagrodzenia chorobowego. Pracodawcy, którzy nie wypłacają zasiłków, mogą samodzielnie sprawdzać ubezpieczonych tylko w okresie pobierania wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy. Natomiast pracodawcy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego więcej niż 20 osób, mogą samodzielnie sprawdzać ubezpieczonych, w okresie pobierania wynagrodzenia i zasiłku chorobowego. Dokonują oni kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny.

Kontrola formalna zaświadczeń lekarskich

Obowiązkiem każdego płatnika składek jest kontrola formalna zaświadczeń lekarskich. Polega ona na sprawdzeniu, czy zaświadczenie nie zostało sfałszowane, oraz czy zostało wydane zgodnie z przepisami dotyczącymi zasad i trybu ich wystawiania. Kontrolę formalną może przeprowadzić zarówno ZUS, jak i pracodawca, który wypłaca zasiłek.

Jeżeli pracodawca ma podejrzenia, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, powinien wystąpić do lekarza leczącego o wyjaśnienie sprawy.

Sfałszowanie zwolnienia lekarskiego oznacza jego podrobienie, przerobienie lub wystawienie bez woli lekarza (z użyciem pieczątki lekarza i formularzy zaświadczeń lekarskich). Jeśli lekarz potwierdzi, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, to pracownik traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy.

W przypadku gdy pojawią się wątpliwości co do zgodności z zasadami i trybem wydawania zaświadczeń, pracodawca zobowiązany jest wystąpić do oddziału ZUS, który następnie poprzez lekarza orzecznika oceni, czy wystawienie zwolnienia było uzasadnione.

Przeprowadzenie kontroli wykorzystywania zwolnienia lekarskiego

Przeprowadzenie kontroli pracownika przebywającego na zwolnieniu lekarskim lub świadczeniu rehabilitacyjnym ma na celu ustalenie, czy pracownik podczas zwolnienia lekarskiego:

● nie wykonuje pracy zarobkowej,

● nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Wykorzystywanie zwolnień lekarskich od pracy obejmuje również okres, gdy ubezpieczony sprawuje opiekę nad dziećmi lub innymi członkami rodziny. Kontrola wykorzystywania zwolnienia od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem polega na ustaleniu, czy w czasie tego zwolnienia:

● ubezpieczony nie wykonuje pracy zarobkowej,

● ubezpieczony nie wykorzystuje zwolnienia niezgodnie z jego celem oraz

● poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, którzy mogą zapewnić opiekę dziecku – nie dotyczy do sytuacji, gdy opieka jest sprawowana nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Kontrole dotyczące prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich powinny być przeprowadzane w miarę potrzeby, bez ustalania terminów z góry. Kontrole takie pracodawca powinien nasilić szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja pracownika w pracy z powodu choroby. Pracownik powinien pamiętać, że pracodawca może przeprowadzić kontrolę w każdym momencie, bez ustalania jej terminów.

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza się w:

● miejscu pracy lub w miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej – w przypadku pracownika, który pracuje również u innego pracodawcy albo prowadzi działalność gospodarczą,

● miejscu zamieszkania,

● miejscu czasowego pobytu – jeżeli osoba chorująca w trakcie zwolnienia lekarskiego przebywa pod innym adresem niż w miejscu zamieszkania; informacja ta powinna być podana w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA lub e-ZLA w rubrykach dotyczących danych adresowych,

● innym miejscu, jeżeli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe.

Stwierdzenie niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy lub niezgodnie z jego celem albo wykonywanie pracy zarobkowej może nastąpić nie tylko w wyniku przeprowadzenia kontroli w domu czy w miejscu pracy, ale także wtedy, gdy płatnik składek uzyska w innym trybie informacje wskazujące na niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy (np. dowie się o wykonywaniu pracy zarobkowej u innego pracodawcy, otrzyma notatkę z Policji lub z portali społecznościowych). Sytuacja taka może zaistnieć przed wypłatą albo już po wypłacie świadczenia. Jeżeli zasiłek został już wypłacony, w sprawie dochodzenia zwrotu nienależnie pobranego przez ubezpieczonego zasiłku płatnik składek powinien wystąpić do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS właściwej według siedziby płatnika składek.

Sprawdź: INFORLEX SUPERPREMIUM

Pracownica od 5 maja do 1 października 2016 r. przebywała na świadczeniu rehabilitacyjnym. Na Facebooku zamieściła zdjęcia z okresu od 9 do 13 lipca 2016 r. Przedstawiła tam czas spędzony na plaży nad morzem oraz wieczorne zabawy w dyskotece. Na podstawie tak uzyskanych informacji pracodawca sporządził protokół pokontrolny, w którym wskazał, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie świadczenia rehabilitacyjnego, oraz z jakich źródeł pozyskał informacje. Dołączył również wydrukowane zdjęcia. Na tej podstawie pracownica została pozbawiona prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 1 do 31 lipca 2016 r., tj. za miesiąc kalendarzowy, w którym miało miejsce wykorzystywanie świadczenia niezgodnie z jego celem.

Wykorzystanie zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z celem

Za zachowania niezgodne z celem zwolnienia lekarskiego uznaje się:

● nadużywanie alkoholu,

● podejmowanie działań, których chory powinien unikać,

● wzięcie udziału w wycieczce krajowej lub zagranicznej,

● wzięcie udziału w imprezie towarzyskiej czy rozrywkowej.

Dodatkowo za takie zachowania należy uznać:

● nieprzestrzeganie wskazań lekarskich, np. nakazu leżenia w łóżku,

● nieprzestrzeganie zakazu wykonywania różnych prac domowych,

● pracę w ogrodzie lub gospodarstwie rolnym,

● wykorzystywanie zwolnienia dla innych celów niż leczenie.

Nie stanowi natomiast zachowania niezgodnego z celem zwolnienia sytuacja, gdy ubezpieczony nie przestrzega wskazówek lekarza i np. nie przyjmuje wszystkich leków lub odmawia poddania się zabiegowi operacyjnemu, nie przestaje palić papierosów, które doprowadziły do schorzenia będącego przyczyną niezdolności do pracy, albo opuszcza szpital na własne żądanie.

Przeprowadzając kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich od pracy, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na zalecenia lekarza. Kontroli podlegają zwolnienia lekarskie zarówno, gdy w zaświadczeniu wystawionym na druku ZUS ZLA w polu „Wskazania lekarskie” lekarz leczący wpisze cyfrę „2” oznaczającą „chory może chodzić”, jak i cyfrę „1” – „chory powinien leżeć” lub zamieści jedną z tych informacji w zaświadczeniu elektronicznym e-ZLA.

---

Wskazanie, że „pacjent może chodzić” nie oznacza, że pracownik w okresie zwolnienia lekarskiego może wykonywać uciążliwe czynności lub świadczyć pracę. Taka adnotacja upoważnia chorego pracownika do wykonywania zwykłych czynności życia codziennego. A zatem w trakcie zwolnienia dozwolone jest wyjście w celu wykupienia recepty czy udanie się na rehabilitację. Wiele zależy też od indywidualnej sytuacji pracownika. Jeżeli mieszka on sam, może wyjść z domu i zrobić zakupy. Nie można stwierdzić, że chory wykorzystuje zwolnienie niezgodnie z jego celem, realizując samodzielnie receptę na leki czy wychodząc do sklepu, kiedy nie ma osoby, której mógłby te obowiązki powierzyć. Natomiast już np. wielogodzinne wyjście na zakupy w galerii handlowej będzie traktowane jako wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem.

Nie można również uznać, że pracownik wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem, w przypadku adnotacji na zwolnieniu lekarskim „Chory powinien leżeć”, jeżeli w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracownik wykonywał czynności niezbędne do zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych, gdyż nie było innych domowników mogących wykonać te czynności (np. zakup podstawowych artykułów żywnościowych, realizacja recepty na leki). Nie uważa się również, że ubezpieczony wykorzystuje zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem, jeżeli wyjechał na okres leczenia do rodziny i wskazał pracodawcy lub ZUS miejsce pobytu.

Pracownik, który wykorzystuje zwolnienie niezgodnie z jego celem, może stracić wynagrodzenie lub zasiłek za cały okres objęty zwolnieniem. W tym przypadku ważne jest więc, czy chory stosuje się do zaleceń lekarskich zawartych w treści zwolnienia czy powstrzymuje się od podejmowania czynności mogących utrudnić mu powrót do zdrowia.

Pracownik przebywał na zwolnieniu lekarskim od 30 listopada do 13 grudnia 2016 r. z powodu skręcenia stawu skokowego. Kolejne zwolnienie lekarskie przedłożył na okres od 14 do 22 grudnia. Dnia 16 grudnia zakład pracy przeprowadził kontrolę wykorzystywania zwolnienia lekarskiego w miejscu zamieszkania pracownika. Podczas kontroli zastali pracownika, który wraz z synem wnosił komodę na III piętro. W wyniku kontroli stwierdzono, że pracownik wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z celem. Ustalenia te zostały zapisane w protokole z kontroli. Na tej podstawie pracownik został pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego za cały okres objęty tym zaświadczeniem lekarskim od 14 do 22 grudnia 2016 r.

Nieobecność pracownika w czasie kontroli

Nieobecność osoby kontrolowanej w miejscu zamieszkania lub pobytu nie jest automatycznie uznana za nadużycie w wykorzystaniu zwolnienia. W takiej sytuacji kontrolę należy w miarę możliwości ponowić i wyjaśnić przyczyny tej nieobecności. Taka nieobecność musi być natomiast usprawiedliwiona np. wizytą kontrolną u lekarza, rehabilitacją czy realizacją recepty. W przypadku odmowy złożenia wyjaśnienia dotyczącego przyczyny nieobecności albo nieudzielenia przez pracownika wyjaśnień w wyznaczonym terminie uznaje się, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem.

Praca w okresie choroby

Jedną z okoliczności, której potwierdzenie skutkuje pozbawieniem chorującego pracownika prawa do wynagrodzenia chorobowego albo zasiłku, jest wykonywanie w trakcie zwolnienia pracy zarobkowej. Podczas zwolnienia lekarskiego zabronione jest wykonywanie jakiejkolwiek pracy zarobkowej bez względu na charakter stosunku prawnego lub jego brak. Będzie nią więc nie tylko praca podjęta na podstawie umowy o pracę, ale też wykonywana na podstawie umów cywilnoprawnych, jak również prowadzenie własnej działalności gospodarczej czy też praca „na czarno”.

Wyjątkowo dopuszczalne są odstępstwa od tego zakazu, np. z uwagi na konieczność ratowania życia ludzkiego.

Sporządzanie protokołu

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego należy sporządzić protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Dotyczy to również sytuacji, gdy zostało to potwierdzone na podstawie informacji pozyskanych nie w bezpośrednio przeprowadzonej kontroli.

Protokół sporządza się, gdy w trakcie kontroli ustalono, że:

● ubezpieczony wykorzystuje zaświadczenie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem,

● wykonuje w jego trakcie pracę zarobkową,

● poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę.

Osoby kontrolujące sporządzają protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich, w którym podają, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy.

Sporządzony protokół podpisują osoby przeprowadzające kontrolę, a następnie należy go przedłożyć kontrolowanemu pracownikowi, który może wnieść ewentualne uwagi do ustaleń zawartych w protokole. Wpis w protokole pracownik potwierdza podpisem.

Protokół z kontroli należy przedłożyć osobie, której sprawa dotyczy. Zapoznanie się z protokołem ubezpieczony potwierdza podpisem.

Pracownik ma prawo odmówić podpisania protokołu, jednak fakt ten powinien być odnotowany w protokole. Jeżeli w wyniku przeprowadzonej kontroli nie stwierdzono wykonywania pracy zarobkowej lub wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem, nie należy w tej sytuacji sporządzać protokołu kontroli.

Utrata prawa do świadczenia

Jeżeli w wyniku kontroli został sporządzony protokół stwierdzający nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego, na jego podstawie ubezpieczony zostanie pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego lub zasiłku opiekuńczego za cały okres objęty kontrolowanym zaświadczeniem lekarskim o niezdolności do pracy wystawionym na druku ZUS ZLA lub e-ZLA (art. 17, art. 35 ust. 1 ustawy zasiłkowej).

Pracownik przedłożył zaświadczenia lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA na okresy: od 25 listopada do 6 grudnia 2016 r. oraz od 7 do 16 grudnia 2016 r. W tym roku pracownik wykorzystał już okres 33 dni wynagrodzenia za czas choroby. W wyniku kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy stwierdzono, że pracownik w dniu 14 grudnia 2016 r. w czasie zwolnienia wykonywał pracę zarobkową. Ustalenia te zostały zapisane w protokole z kontroli. Na tej podstawie pracownik został pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego za cały okres objęty drugim zaświadczeniem lekarskim od 7 do 16 grudnia 2016 r.

Jest jednak wyjątek od zasady pozbawienia prawa do zasiłku chorobowego za cały okres objęty zaświadczeniem lekarskim od pracy, w trakcie którego stwierdzono wykonywanie pracy zarobkowej. Dotyczy on zaświadczenia obejmującego dni pobytu w szpitalu. Gdy zwolnienie lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA lub e-ZLA, w czasie którego przeprowadzono kontrolę, obejmuje okres pobytu w szpitalu i poszpitalny okres niezdolności do pracy, utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy tylko dni niezdolności do pracy po wypisaniu z tej placówki.

Pracownica przedłożyła zaświadczenie lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA na okres od 7 do 25 listopada 2016 r., z czego pierwszych 8 dni od 7 do 14 listopada przypadało na pobyt w szpitalu. Jest to jej kolejna niezdolność do pracy w tym roku kalendarzowym, wcześniej wykorzystała już 45 dni wypłaty wynagrodzenia za czas choroby i zasiłku chorobowego. W wyniku kontroli przeprowadzonej 17 listopada 2016 r. stwierdzono, że pracownica w czasie zwolnienia robiła porządki w przydomowym ogródku. Ustalenia te zostały zapisane w protokole kontroli. Na tej podstawie pracownica została pozbawiona prawa do zasiłku chorobowego za okres po wypisaniu ze szpitala, tj. od 15 do 25 listopada 2016 r.

Jeżeli przeprowadzenie kontroli wykorzystywania zwolnienia miało miejsce w okresie, na który przyznano świadczenie rehabilitacyjne, a ubezpieczony w tym czasie wykonywał pracę zarobkową albo wykorzystywał świadczenie rehabilitacyjne w sposób niezgodny z jego celem, ubezpieczony traci prawo do tego świadczenia za miesiąc kalendarzowy, w trakcie którego miała miejsce jedna z tych okoliczności.

Decyzja ZUS w sprawie wątpliwości dotyczących ustaleń z kontroli

Często po dokonaniu kontroli pracodawca ma wątpliwości, czy zachowanie pracownika można uznać za wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem. W takiej sytuacji może wystąpić o ich rozstrzygnięcie do oddziału ZUS właściwego według siedziby płatnika składek. Jeżeli ZUS uzna za konieczne, wówczas wystąpi o opinię do lekarza leczącego, czy okoliczności ustalone w wyniku kontroli można uznać za niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego.

W razie sporu z ubezpieczonym oddział ZUS wydaje decyzję o pozbawieniu prawa do zasiłku chorobowego, opiekuńczego lub świadczenia rehabilitacyjnego, która zawiera pouczenie o przysługujących ubezpieczonemu środkach odwoławczych.

O wydanie decyzji może wystąpić ubezpieczony lub płatnik składek w sytuacji, gdy:

● płatnik składek ma wątpliwości co do ustaleń kontroli,

● ubezpieczony nie zgadza się z ustaleniami kontroli dokonanymi przez płatnika składek.

Oddział ZUS nie wyda decyzji, jeżeli rozstrzygnięcie sporów dotyczących prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy będzie dotyczyło okresu, za który rozpatrywane jest prawo do wynagrodzenia wypłacanego ze środków pracodawcy za okresy niezdolności do pracy z powodu choroby, na podstawie art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy.

Barbara Porada

specjalista w zakresie ubezpieczeń społecznych

Podstawy prawne

● art. 17, art. 22, art. 35 ust. 1, art. 61, art. 68 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. Dz.U. z 2016 r. poz. 372; ost.zm. Dz.U. z 2016 r. poz. 1265)

● art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (j.t. Dz.U. z 2016 r. poz. 1666)

● rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. z 1999 r. Nr 65, poz. 743)