Jak wypełnić druk ZUS ZZA – zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi. Zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje się wciągu 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia.

O wszelkich zmianach w stosunku do danych wykazanych w zgłoszeniu do ubezpieczenia należy zawiadomić ZUS w terminie 7 dni od zaistnienia tych zmian.

Formularz ZUS ZZA – zgłoszenie do ubezpieczeni zdrowotnego

Formularz ZUS ZZA wypełnia się w celu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Formularz ten składa się z 12 części:

1. Dane organizacyjne – w tej części wypełnia się tylko jedno z pól O1 lub O2. Pole 01 wypełnia się, jeśli po raz pierwszy zgłasza się ubezpieczonego z danego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, natomiast pole 02 zgłasza się w razie zmiany lub korekty danych, pól 03 i 04 nie wypełnia się;
2. Dane identyfikacyjne płatnika składek – w tej części w polach 01 do 09 podaje się dane podane w zgłoszeniu płatnika składek, między innymi numer NIP, REGON, pola 03-05 wypełnia tylko płatnik będący osobą fizyczną, w polu 03 wpisuje się numer PESEL, natomiast w polach 04-05 podaje się dane z dowodu osobistego lub paszportu, jeśli osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL, NIP, czy numeru REGON, w polu 06 podaje się nazwę skróconą płatnika składek, zaś pola 07-09 wypełnia płatnik będący osobą fizyczną podając imię, nazwisko oraz datę urodzenia płatnika;
3. Dane identyfikacyjne osoby zgłaszanej do ubezpieczenia – w tej części formularza w polach 01-07 wprowadza się dane identyfikacyjne osoby zgłaszanej do ubezpieczenia, prawidłowe podanie danych jest ważne ze względu na fakt, iż na podstawie zgłoszenia zakłada się indywidualne konto, w polu 01 wpisuje się numer PESEL, pole 02 pozostawia się niewypełnione, pole 03-04 wypełnia się w przypadku, kiedy osoba zgłaszana do ubezpieczenia nie posiada numeru PESEL, podaje się w tedy serię i numer dowodu osobistego lub paszportu tej osoby, w polu 05 wpisuje się nazwisko osoby zgłaszanej, w polu 06 pierwsze imię, a w polu 07 datę urodzenia osoby zgłaszanej do ubezpieczenia;
4. Dane ewidencyjne osoby zgłaszanej do ubezpieczenia – w polach 01-04 wpisuje się dane ewidencyjne osoby zgłaszanej do ubezpieczenia zdrowotnego, w następującej kolejności w polu 01 – drugie imię zgłaszanego, jeśli nie drugiego imienia pozostawia się to pole puste, w polu 02 – podaje się nazwisko rodowe, w polu 03 – obywatelstwo, a w polu płeć K – kobieta lub M – mężczyzna;
5. Tytuł ubezpieczenia -  ta część formularza zawiera tylko jedno pole 01, w którym wpisuje się sześcioznakowy tytuł ubezpieczenia;
6. Dane o obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym – ta część składa się z dwóch pól, w polu 01 wpisuje się datę od której dla danej osoby zgłaszanej z danym kodem tytułu ubezpieczenia powstał obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego, zaś w polu 02 odpowiedni trzyznakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowie;
7. Dane o dobrowolnym ubezpieczeniu zdrowotnym – dane te wypełnia się w przypadku kiedy osoba nie podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu obowiązkowo, a chce podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu;
8. Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu - w tej części w polach 01-08 podaje się dane dotyczące adresu zameldowania osoby zgłaszanej do ubezpieczenia zdrowotnego między innymi: kod pocztowy, miejscowość, gminę lub dzielnicę, nazwę ulicy, numer domu i lokalu oraz numer telefonu, pole 08 wypełnia się w przypadku, gdy adres osoby zgłaszanej do ubezpieczenia jest inny niż polski, wpisuje się wtedy dwuliterowy symbol państwa oraz zagraniczny kod pocztowy;
9. Adres zamieszkania – tą część wypełnia się jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na stałe miejsce pobytu, tą część wypełnia się na zasadach takich jak część dotyczącą adresu zameldowania;
10. Adres do korespondencji – tą część wypełnia się, jeżeli jest inny niż adres zameldowania na stale miejsce pobytu i adres zamieszkania;
11. Oświadczenie płatnik składek – w tej części w polach 01-03 wpisuje się w polu 01 datę wypełnienia formularza, w polu 02 dla potwierdzenia danych płatnik składek składa się podpis, a w polu 03 przystawia się pieczątkę płatnika składek;
12. Oświadczenie osoby zgłaszanej do ubezpieczeń – ta część formularza składa się z jednego pola 01, w którym osoba zgłaszana do ubezpieczenia  potwierdza własnoręcznym  podpisem zgodność danych zawartych w formularzu ze stanem faktycznym.

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2004 nr 210 poz. 2135)