Czy śmierci ubezpieczonego zawsze oznacza wypłatę świadczenia przewidzianego w umowie grupowego ubezpieczenia na życie?

Śmierć ubezpieczonego

Towarzystwa ubezpieczeń korzystając zasady swobody umów wyrażonej w art. 353 ¹ k.c. starają się ograniczyć zakres ochrony formułując w ogólnych warunkach umowy (OWU) szereg wyłączeń odpowiedzialności, przez co śmierć ubezpieczonego nie zawsze automatycznie powodowała będzie wypłatę świadczenia. I o ile wyłączenia odpowiedzialności w sytuacjach gdy np. ubezpieczony popełnił samobójstwo, jego śmierć została spowodowana zamachem terrorystycznym, działaniami wojennymi, czy też umyślnym samookaleczeniem wydaje się być czymś całkowicie zrozumiałym, to wyłączenie odpowiedzialności w przypadku gdy śmierć jest następstwem infekcji, zabiegu leczniczego poza kontrolą lekarza, czy też w przypadku nieuzasadnionego niekorzystania z porady lekarskiej może już budzić spore wątpliwości.

Zdarza się też, że postanowienia OWU określające przypadki wyłączenia odpowiedzialności  sformułowane są w sposób niejednoznaczny. Przykładowo wątpliwości może budzić zapis, iż zakład ubezpieczeń nie ponosi odpowiedzialności w sytuacji, gdy do śmierci doszło podczas kierowania pojazdem bez uprawnień, bo czy przez kierowanie pojazdem bez uprawnień rozumieć należy jedynie sytuację, gdy ubezpieczony nie posiadał w ogóle prawa jazdy, czy też gdy np. nie miał przy sobie dokumentu prawa jazdy? W takim wypadku jednak zastosowania znajduje art. 12 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej  (Dz. U. z 2003 r., Nr 124 poz. 1151 ze zm.), który stanowi, że ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia sformułowane nieprecyzyjnie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. W tym miejscu warto przytoczyć treść wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 29 grudnia 2011 r., sygn. akt VI ACa 855/2011, publ. LexPolonica nr 3885395, w którym to Sąd ten stwierdził, że: „W umowach ubezpieczenia osobowego przepis art. 362 k.c. nie stoi na przeszkodzie możliwości wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela w razie zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego, z uwagi na zachowanie ubezpieczonego określane przez pozwanego jako zachowanie na własne ryzyko, tym niemniej jednak takie wyłączenie powinno zostać dokonane w sposób wyraźny, jasny i precyzyjny, a jego zakres nie może być tak szeroki aby ograniczał odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń do pewnego minimum, nie odpowiadającego celowi ubezpieczenia. Innymi słowy ocena prawna klauzul umownych wyłączających odpowiedzialność ubezpieczyciela w razie zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego winna być dokonywana w granicach ich zgodności z naturą stosunku prawnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (art. 353[1] k.c.) oraz kształtowania praw i obowiązków stron w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami (art. 385[1] § 1 k.c.).”